Terapia cognitiva para los síntomas psicóticos

por Maria José Carles Úbeda

1 Introducción

La introducción de los tratamientos neurolépticos y el constante perfeccionamiento farmacológico que las industrias desarrollan no ha hecho disminuir el interés que muchos profesionales tienen por los aspectos psicológicos y psicosociales que pueden mejorarse, en los trastornos psicóticos, mediante terapias psicológicas. De hecho, los neurolépticos no
pueden enseñar al paciente a desarrollar recursos vitales y defensivos para poder sobrevivir en la comunidad, ni pueden mejorar la calidad de vida de una persona, excepto indirectamente, mediante su efecto sobre la desorganización cognitiva y la supresión de los síntomas positivos. Sin embargo, se ha encontrado que entre un 30 y un 40% de los pacientes medicados con neurolépticos experimentan recaídas y, entre un 30 y un 60%, siguen experimentando delirios y alucinaciones, a pesar de la medicación (Harrow y cols., 1985, Johnstone y cols., 1991: citados por Cirici y Obiols, 1998).

Además, se hace necesario recordar que la persona que padece esquizofrenia no sólo tiene síntomas psicóticos sino que también sufre una alteración emocional debido a la experiencia subjetiva del trastorno (Fowler, 1996).

Recientemente, desde la psicología cognitiva se han elaborado algunas técnicas para poder abordar tanto los síntomas positivos, como las alteraciones emocionales que padecen las personas que tienen esquizofrenia. Lo usual ha sido el adaptar las técnicas existentes, cuya eficacia está sobradamente probada (ej. terapia cognitiva para la depresión de Beck), a los trastornos psicóticos.

Ahora se sabe que cuando los individuos recaen, los síntomas no aparecen repentinamente, sino que representan el resultado de un proceso que puede llevar hasta cuatro semanas (Birchwood, 1992). Durante ese tiempo los sujetos muestran ciertas “señales iniciales” de recaída. Estas señales incluyen la pérdida de sueño, descuido de uno mismo, agitación e intranquilidad, problemas de concentración y pensamiento confuso y desordenado debido a los incipientes síntomas psicóticos (p. ej. sensación de que le hablan a él desde la TV, etc.). Los tratamientos psicológicos se dirigen, en este punto, a que las personas afectas de esquizofrenia puedan influir y controlar sus propios síntomas y las consecuencias de su trastorno.

Enfoques psicológicos sobre las ideas delirantes

Los estudios actuales en el campo de las ideas delirantes han puesto en duda las definiciones psiquiátricas tradicionales, han proporcionado ejemplos específicos de sesgos cognitivos en la formación y mantenimiento de las ideas delirantes y han dejado al descubierto la posible naturaleza motivacional del pensamiento paranoide.

Las definiciones tradicionales de los delirios (Bleuler, 1911; Jaspers, 1913) sostienen que éstos se mantienen con una total y segura convicción, no siendo influenciables por la experiencia y con un contenido extraño o imposible. En otras palabras, las ideas delirantes se definían sobre la base de la discontinuidad con las creencias normales.

Sin embargo Garety, empleando sofisticadas medidas psicológicas para registrar distintas dimensiones del pensamiento delirante, ha mostrado que la convicción no siempre es total, ni inmodificable y que, a veces, las ideas delirantes son sensibles a otras experiencias. (Garety, 1991). Este autor revisó cinco modelos sobre la formación de los delirios y concluyó que posiblemente no existe un único modo de generar ideas delirantes. Hay pruebas de que algunas ideas delirantes son interpretaciones razonables de una anormalidad perceptiva y que otras reflejan un razonamiento anormal (ej. “saltar a las conclusiones”).

A través de investigaciones con numerosos trastornos parece demostrarse que el procesamiento de la información es específico del contenido, es decir, la forma en que la información se procesa depende de su grado de significación personal. Dado que esta característica es contextual, sería un asunto de sesgos más que de déficits. Siguiendo esta línea, Bentall (1992: citado por Birchwood, 1995) describe varios tipos de sesgos cognitivos en el mantenimiento de las ideas delirantes paranoides. Estos incluyen la atención selectiva a la amenaza y la realización de atribuciones externas para los eventos negativos y atribuciones internas para los eventos positivos (lo opuesto al estilo atribucional depresivo). Este tipo de investigaciones apunta a la naturaleza motivacional de estas creencias.

Terapia cognitiva para los síntomas psicóticos

Las alucinaciones auditivas tienen un poderoso y perturbador impacto sobre las vidas de aquellos que las experimentan, y tradicionalmente se ha considerado que esta perturbación es consecuencia directa del contenido de las voces. Sin embargo, en recientes estudios se evidencia que la perturbación no sólo está asociada al contenido de las alucinaciones sino también a las creencias que los pacientes tienen sobre ellas (Chadwick y Birchwood, 1994).

En el trabajo anterior se evidenció que las creencias sobre la identidad y el propósito que las voces tienen, determina que sean interpretadas como benévolas o malévolas. Todos los individuos que pensaban que sus voces eran malévolas se encontraban perturbados cuando la voz les hablaba y se resistían a ellas gritándoles o buscando distracción. Por el contrario, los que pensaban que sus voces eran benévolas las incitaban a que les hablaran y las consideraban como elementos de apoyo, de diversión, etc. Es importante tener en cuenta que la forma como se interpretan las voces no se deriva, de un modo obvio, a partir del contenido. Esto es, había personas que identificaban como malévola una voz que decía provenir de Dios, pero ellas creían que venía del diablo; o se interpretaban como benévolas voces que incitaban al suicidio.

Esta formulación cognitiva de las alucinaciones proporciona un nuevo objetivo de tratamiento. Así, si logramos debilitar las creencias que los pacientes tienen sobre la omnipotencia, la identidad y el propósito de sus voces, podremos reducir notablemente la perturbación asociada y la conducta problema.

Basándose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower (1996) han adaptado la terapia cognitiva de Ellis para, de forma específica, trabajar con las voces y con las ideas delirantes.

2. Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia de Chadwick, Birchwood y Trower

Introducción

Las primeras dos o tres sesiones con el cliente deberían realizarse de una manera no directiva utilizando las estrategias de counselling, para animar al cliente a contarnos su historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las experiencias tempranas y/o traumáticas que puedan haber contribuido como elementos de vulnerabilidad. El terapeuta puede utilizar el modelo ABC como heurístico que le permita desarrollar hipótesis y proporcionar ideas para elaboraciones posteriores.

Los autores han desarrollado una secuencia escalonada de ocho pasos, siguiendo el modelo ABC, para efectuar la terapia.

Preguntar al cliente por qué problema quiere empezar

Una vez hemos finalizado la fase de exploración se le dice al cliente que ya tenemos un cuadro general de su problema pero que deberíamos pasar a alguno más específico. Se le puede pedir por qué problema desea empezar primero. Sin embargo, no siempre es fácil cambiar de lo general a lo específico. Algún cliente puede haber hablado extensamente y dar mucha información confusa mientras que otro puede haber sido bastante vago y haber hablado con frases muy cortas. En ambos casos será útil utilizar aquellas habilidades de counselling que nos ayudan a hacer que el cliente concrete más (e. “¿Qué sucede en la actualidad?” “¿Puedes ponerme un ejemplo?”). El problema que el cliente describa debería contener, al menos el A –una situación o evento o experiencia subjetiva- y un C –cómo él se siente o cómo reacciona conductualmente cuando eso ocurre-. En algunas ocasiones también nos proporciona un B –alguna explicación-. La tarea del terapeuta es deshacer el problema en los componentes ABC, para lo que suele ser útil escribirlo en tres columnas: acontecimiento activante (real o anticipado), creencias (imágenes, pensamientos…) y consecuencias (conductuales y emocionales).

Tras analizar varios problemas de este modo, el terapeuta verá pronto cuál es el tema emergente en la mayoría de problemas e intuitivamente formulará las creencias disfuncionales subyacentes.

Evaluar C (problemas emocionales o conductuales)

Lo esencial del problema del cliente es C: la angustia y trastorno emocional y su conducta contraproducente o destructiva. Nosotros dividimos los Cs en reacciones emocionales y reacciones conductuales.

Reacciones emocionales: es útil separarlas, a su vez según el tipo e intensidad de la emoción. La gente sólo necesitará psicoterapia cuando sus respuestas emocionales a los sucesos negativos de la vida, alcance proporciones desadaptativas.

El cliente debe evaluar la intensidad de su emoción en una escala de 10 puntos. Esto ayuda a que el terapeuta discrimine cuándo el cliente necesita psicoterapia o sólo apoyo moral y también para comprobar cómo se está progresando con la terapia.

La segunda tarea del terapeuta es establecer el tipo de emoción que el cliente está sintiendo. A menudo, los clientes no saben o no pueden expresar qué tipo de emoción están sintiendo. Generalizando, hay tres emociones primarias negativas: ansiedad, depresión e ira, con numerosas emociones secundarias que son permutaciones de ellas (depresión culpable, depresión vergonzante…).

Reacciones conductuales: puede tratarse de una acción o un impulso a actuar. La clase de conducta que se tenga está normalmente relacionada con el tipo de emoción. La ansiedad suele estar acompañada de evitación o de conductas defensivas. La depresión, por inactividad y retirada y la ira por conducta agresiva abierta o encubierta.

Es raro que los clientes proporcionen una distinción clara entre emoción y conducta, en C. El cliente suele experimentar el ABC como uno, y es tarea del terapeuta hacer las distinciones entre ellos.

Evaluar cada evento activante (A)

Al evaluar A, se debe lograr que el cliente nos detalle un hecho concreto y objetivo que desencadene el C. Es preferible que el ejemplo que nos cuente sea un hecho reciente. Hay que evitar cometer el error más común: construir un ABC con un A general (ej. hacer mal el trabajo). Además, habría que tener en cuenta que los As, además de eventos pueden ser sentimientos, conductas, pensamientos y creencias del sujeto.

Conectar A con C investigando qué es lo que más preocupa al cliente

Después de esto el terapeuta comunica al cliente con una frase, cómo entiende la conexión A-C. Por ej. “Dices sentirte triste y abandonada porque discutes con tu pareja (A)”. Entonces el terapeuta comprueba que ese A-C sea el que más preocupa al cliente.

Evaluar las creencias (imágenes, inferencias y evaluaciones)

La tarea que el terapeuta tiene ahora es la de evaluar las imágenes, inferencias, evaluaciones y asunciones disfuncionales. Pero antes de hacerlo desea que el cliente comprenda que el significado que para él tiene lo acontecido (B), es central para entender su problema. Primero, el terapeuta necesita clarificar con el cliente que el análisis A-C no está acabado ya que el evento (A), por sí sólo, no explica la reacción del cliente (C). Es decir, el cliente podría haber respondido de forma diferente.

Formulación

Mostrar la conexión entre B y C

De este modo, el terapeuta asume que el cliente tiene una teoría A-C respecto a su problema e intenta inculcarle la teoría ABC –que no es lo que ocurre lo que nos perturba sino las interpretaciones que hacemos de ello-. Hay varios modos de hacerlo. Una vez conseguido, el terapeuta le devuelve el problema A-C diciéndole que la siguiente tarea será explorar las creencias del cliente, en B. El mejor modo de descubrir las Bs específicas del cliente es utilizar el conocimiento teórico respecto a las conexiones B-C para guiar el proceso de cambio de pensamiento: empezar por un A-C específico y preguntarle algo como “¿qué pasó por tu mente cuando estabas sintiendo...?”. Así se pueden conectar varias inferencias, en una cadena. Vamos a imaginarnos un cliente que se siente deprimido © cuando su novia no le telefonea tal como prometió (A), y deduce que ella sale con otro hombre (primera inferencia B), lo que significa que a ella no le gusta nuestro cliente (segunda inferencia B), lo cual significa que no gustará nunca a ninguna mujer (tercera inferencia B). Es difícil para el cliente darse cuenta de que sus pensamientos adoptan forma de inferencias, pero las inferencias están ahí sin verbalizarse, y el terapeuta debe poder entresacarlas y hacerlas explícitas tal como describimos.

Sólo ciertas clases de evaluaciones están asociadas con aflicciones extremas. Los autores creen que las evaluaciones personales negativas –juicios interpersonales, globales y estables, sobre el valor total de una persona- tienen una importancia primordial. De hecho, en los casos de depresión siempre está implicada una autoevaluación negativa, global y estable.

Conectar el ABC actual con el desarrollo psicológico temprano

Entienden una formulación cognitiva completa como una integración de un análisis ABC y de la evaluación del desarrollo. En el proceso de valorar las As, Bs y Cs, el terapeuta ha producido también una formulación cognitiva sobre el problema actual. Esta formulación muestra que las cogniciones específicas en B están generando perturbaciones emocionales y conductuales en C, en lugar de A.

También es importante realizar una formulación longitudinal que pueda considerar por qué, más tarde aparecerá una vulnerabilidad determinada. La vulnerabilidad es definida como una evaluación personal negativa que lleva asociada emociones displacenteras. Esta formulación se interesa por el origen de la vulnerabilidad psicológica del cliente (normalmente en la temprana infancia), por cómo el cliente desarrolla un estilo interpersonal que le proteja de reexperimentar nuevamente las autoevaluaciones negativas y la angustia, y por las circunstancias que rodearon los anteriores episodios de angustia.

Establecer los objetivos del cliente y considerar su opinión

El terapeuta pregunta al cliente para reformular el problema en términos de la formulación ABC y compararla con su informe inicial A-C del problema. Después le pide al cliente que establezca el objetivo de la terapia (“¿Qué le gustaría que cambiase?”). A pesar del trabajo con las Bs, el cliente puede seguir viendo como objetivo un cambio de A. Aquí retoman los comentarios del Dr. Al Raitt (terapeuta y entrenador de RET) y se explica a los clientes que sólo hay cuatro modos de responder a las situaciones problemáticas:

1. Se puede intentar evitarlas o escapar de ellas
2. Se puede no hacer nada y decidir “resignarse con ello”
3. Se puede elegir cambiarlo de alguna manera. La persona que está en terapia suele argumentar que todas esas respuestas han fallado. Ahora el terapeuta está en una posición firme para presentar la cuarta opción:
4. Se puede reducir tanto la emoción incapacitante como los problemas conductuales si se trabaja en cambiar el núcleo de las creencias.

Puede también señalarse que el éxito en cambiar B optimizará el éxito en cambiar A –si la situación es susceptible de ser cambiada en algún aspecto- puesto que serán más capaces de idear actuaciones prácticas para solucionar su problema.

Cambiar las creencias

Si el cliente está de acuerdo con esta opción entonces él y su terapeuta pueden empezar la intervención cognitiva, cambiando las creencias por medio de una mezcla de debates y pruebas empíricas.

Mediante la aplicación del método socrático, el terapeuta y el cliente descubren una alternativa a la creencia central del paciente (ej. reformular “yo soy totalmente repugnante” en “nunca me he sentido querido por gente significativa”).

Así mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace. Estas inferencias pueden ser ciertas o no, y por ello, hay que diseñar con cuidado las pruebas que se van a utilizar para comprobarlas.

Además, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a que clasifique sólo la conducta y no la valía de la gente y a que cambie sus reglas implícitas (o asunciones disfuncionales) que le están perjudicando (ej. “mi valía depende de los éxitos que tenga en la vida”). Para apoyar esto se utilizan técnicas como el ataque a la vergüenza (desarrollada por Ellis).

Evaluación de los delirios

Dedican varias sesiones a la evaluación incluyendo el establecimiento de la historia del cliente. Sin embargo, no suelen empezar por las ideas delirantes, sino por los problemas emocionales y conductuales del cliente.

Posteriormente, y mediante el diálogo, se enmarcan los delirios dentro de un enfoque ABC. Este proceso hace que se separen de forma clara, los acontecimientos antecedentes (lo que de verdad ocurrió y es un hecho) de las interpretaciones delirantes (inferencia verdadera o falsa), lo que prepara el camino para la modificación cognitiva.

Como vemos, el problema del cliente queda definido en términos de perturbación emocional y trastornos conductuales y el objetivo de la terapia cognitiva es cambiar esto mediante el debilitamiento de las creencias asociadas.

1. Evaluación de A

Lo más importante es conseguir que el cliente describa uno o varios acontecimientos específicos en los que se haya sentido perturbado emocionalmente. También es revelador identificar las situaciones en las que no experimenta pensamientos delirantes.

No hay que olvidar que los acontecimientos activadores pueden ser tanto internos como externos.

2. Evaluación de C

La elección de la emoción o emociones perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes y que debemos modificar, nos vendrá dada por la evaluación ABC.

Es más complicado medir la conducta asociada a los delirios porque suele ser difícil (a veces, incluso imposible) encontrar correlatos conductuales fiables. También hay que tener en cuenta que, en ocasiones, lo que no se está haciendo puede tener tanta importancia como lo que se hace.

3. Evaluación de B

3.1. Evaluación del delirio

Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos de éstos:

1. Convicción: se le pide al cliente que puntúe el grado en que cree que su creencia es cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente).
2. Preocupación: se le pide que puntúe en una escala ordinal si ha pensado mucho o poco en sus ideas delirantes. Si esta medición se hace retrospectivamente, la fiabilidad es muy escasa, por eso se suele recomendar la utilización de un diario.
3. Formación: se pregunta cómo formaron sus creencias; el propósito es encontrar diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cómo se relacionan con ciertas experiencias importantes.
4. Evidencia: se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente tiene.
5. Reacción a las contradicciones hipotéticas: se describe un acontecimiento hipotético y plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cómo afectaría ello a su creencia.

3.2. Evaluación de las creencias evaluativas

Una vez tenemos los delirios, es importante descubrir los temas evaluativos (de otros respecto del yo y del yo respecto de sí mismo) que se asocian a ellos, y esto se puede hacer mediante la técnica de suponer que la inferencia es correcta e ir concatenando las creencias que de ella se derivan.

Una vez finalizada la evaluación el terapeuta ha de realizar una formulación del problema del individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el análisis ABC actual.

Cambiar los delirios

En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias: afirmaciones que pueden o no ser verdaderas. De este modo, la modificación es un proceso de análisis de la evidencian y de generación de un marco alternativo.

A través de esta terapia se intenta que el cliente:

• Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A)
• Se dé cuenta de que el delirio representa una reacción y un intento de dar sentido a su experiencia.
• Entienda que muchos de los trastornos que sufre © están ligados al delirio (B) y, por lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A).
• Rechace (tras el proceso de discusión y comprobación) el delirio a favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos trastornos (nuevos C).

La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone de cuatro pasos:

1. Cuestionar la evidencia de las creencias

Para evitar la reactancia que se suele producir cuando se intenta cambiar cualquier creencia fuertemente arraigada, lo que hacen los autores es, en lugar de cuestionar el delirio, cuestionar la evidencia que tienen de que él es cierto, y además empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el núcleo de la creencia.

Este proceso puede socavar la convicción que el cliente tiene respecto a la certeza de su delirio, pero aún cuando esto no ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales influyen en cómo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar que la interpretación delirante del cliente se debe más a la influencia de las creencias que a cualquier aspecto real de la situación.

Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de convicción respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera de pensar.

No hay que olvidar la importancia que tienen las emociones en el pensamiento: el llamado pensamiento emocional. Éste implica que se toma la emoción como evidencia del delirio (“El que me sienta amenazado prueba que alguien me quiere hacer daño”).

2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio

Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la envergadura de ésta es enorme, y es función del terapeuta señalarla e intentar debilitarla.

3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes

El delirio es concebido como una reacción, como una respuesta comprensible y que intenta dar sentido a una serie de experiencias específicas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes.

Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una experiencia muy potente ya que ha eliminado la sensación de desconcierto que él tenía y ha proporcionado una explicación a las emociones indefinidas que sentía, pero que conlleva un gran coste de perturbación y trastorno que el individuo no experimentaría si no existiera.

Es importante considerar otras posibles funciones psicológicas del delirio para lo cual, el terapeuta conecta las creencias evaluativas con las creencias delirantes (ej. El delirio es una defensa contra la evaluación negativa). Una vez hecho esto, se puede pasar a discutir estas creencias evaluativas asociadas.

4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva información disponible

Es esencial de la terapia cognitiva que la creencia bajo consideración se someta a comprobación empírica y para ello se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck y otros (1983) llaman a estas actividades “experimentos conductuales”.

En el caso del tratamiento de las ideas delirantes, es necesario proponer una alternativa clara como oposición al delirio y especificar con el cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia esté apoyada o refutada. Aquí es fundamental que sea el propio cliente el que establezca la adecuación de las pruebas.

Otro tipo de experimento que puede resultar útil es lo que Ellis llama “ataques a la vergüenza”: intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a propósito, haciendo el ridículo, etc. Los ataques a la vergüenza, más que modificar las inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios.

Toda la información que se deriva de los experimentos conductuales va a tener sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco conceptual que se ha establecido previamente mediante el debate verbal.

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Fuente: Terapia cognitiva para los síntomas psicóticos